Cadastramento de Serviços de Radioterapia
|
||||||||||||||
Razão Social:
|
CNES:
|
|||||||||||||
CNPJ:
|
Alvará
Sanitário (Número e Validade):
|
|||||||||||||
Nome Fantasia:
|
||||||||||||||
Logradouro:
|
Número:
|
|||||||||||||
Município:
|
Bairro/Distrito:
|
UF:
|
||||||||||||
Complemento:
|
CEP:
|
e-mail:
|
||||||||||||
Telefone:
|
Fax:
|
|||||||||||||
Nº. da Matrícula CNEN/Data:
|
Validade da Autorização CNEN:
|
|||||||||||||
Responsável Legal:
|
CPF:
Conselho/Registro:
|
|||||||||||||
Responsável Técnico:
|
CPF:
CRM/CNEN:
|
|||||||||||||
Substituto do Responsável Técnico:
|
CPF:
CRM/CNEN:
|
|||||||||||||
Supervisor de Proteção Radiológica:
|
CPF:
CNEN:
|
|||||||||||||
Substituto do Supervisor de Proteção
Radiológica:
|
CPF:
CNEN:
|
|||||||||||||
Laboratório de Dosimetria Pessoal:
|
Número de Dosímetros Contratados:
|
|||||||||||||
Responsável pelo Transporte do
Material Radioativo:
|
CPF/CNPJ:
CNEN:
|
|||||||||||||
Tipo de Instituição: ( )Pública ( )Filantrópica ( )Privada
|
Atendimento: ( )SUS ( )Convênios ( )Particular
|
|||||||||||||
Tipo de Cadastro: ( )Inicial
( )Alteração
|
Tipo de Serviço: ( ) Próprio ( ) Terceirizado
|
|||||||||||||
Observações:
|
||||||||||||||
Responsável pelas Informações
(Carimbo e Assinatura):
|
Local e Data:
|
|||||||||||||
Cadastro de Profissionais
Ocupacionalmente Expostos
|
||||||||||||||
Nome
|
Função/
Cargo
|
CPF
|
Registro
|
Carga* Horária
|
Vínculo
**
|
|||||||||
1
|
||||||||||||||
2
|
||||||||||||||
3
|
||||||||||||||
4
|
||||||||||||||
5
|
||||||||||||||
6
|
||||||||||||||
7
|
||||||||||||||
8
|
||||||||||||||
9
|
||||||||||||||
10
|
||||||||||||||
11
|
||||||||||||||
12
|
||||||||||||||
13
|
||||||||||||||
14
|
||||||||||||||
15
|
||||||||||||||
16
|
||||||||||||||
17
|
||||||||||||||
18
|
||||||||||||||
19
|
||||||||||||||
20
|
||||||||||||||
21
|
||||||||||||||
22
|
||||||||||||||
23
|
||||||||||||||
24
|
||||||||||||||
25
|
||||||||||||||
26
|
||||||||||||||
27
|
||||||||||||||
28
|
||||||||||||||
29
|
||||||||||||||
30
|
||||||||||||||
31
|
||||||||||||||
32
|
||||||||||||||
33
|
||||||||||||||
34
|
||||||||||||||
35
|
||||||||||||||
Observações:
|
||||||||||||||
Responsável pelas Informações
(Carimbo e Assinatura):
|
Local e Data:
|
|||||||||||||
*CH/Semanal
.**CLT – Celetista; TR:Terceirizado; SP:Servidor Público; SE:Sócio Empresa
Cadastro dos Procedimentos de
Radioterapia Realizados
|
||||||
Procedimento
|
Cód Proc SUS
|
Cód Proc
|
No / mês
|
|||
1
|
||||||
2
|
||||||
3
|
||||||
4
|
||||||
5
|
||||||
6
|
||||||
7
|
||||||
8
|
||||||
9
|
||||||
10
|
||||||
11
|
||||||
12
|
||||||
13
|
||||||
14
|
||||||
15
|
||||||
16
|
||||||
17
|
||||||
18
|
||||||
19
|
||||||
20
|
||||||
21
|
||||||
22
|
||||||
23
|
||||||
24
|
||||||
25
|
||||||
26
|
||||||
27
|
||||||
28
|
||||||
29
|
||||||
30
|
||||||
31
|
Total de pacientes e número de campos em teleterapia- AL
|
|||||
32
|
Total de pacientes e número de campos em teleterapia-60Co
|
|||||
33
|
Total de Pacientes em Braquiterapia
|
|||||
Observações:
|
||||||
Responsável pelas Informações
(Carimbo e Assinatura):
|
Local e Data:
|
|||||
Cadastro de Eletrômetros/Câmaras/Monitores
de Radiação/Equipamentos de CQ
|
||||||||
Equipamento
|
Fabricante/Modelo
|
No Série/
Ano Fabricação
|
Validade
Calibração
|
|||||
1
|
||||||||
2
|
||||||||
3
|
||||||||
4
|
||||||||
5
|
||||||||
6
|
||||||||
7
|
||||||||
8
|
||||||||
9
|
||||||||
10
|
||||||||
11
|
||||||||
12
|
||||||||
13
|
||||||||
14
|
||||||||
15
|
||||||||
Cadastro
de Fontes de Referência
|
||||||||
Fonte
|
Ano Fabricação
|
Atividade Inicial (Ci/Bq)
|
Atividade Atual (Ci/Bq)
|
|||||
1
|
||||||||
2
|
||||||||
3
|
||||||||
4
|
||||||||
5
|
||||||||
Observações:
| ||||||||
Responsável pelas Informações
(Carimbo e Assinatura):
|
Local e Data:
|
|||||||
Cadastro de Equipamentos Relacionados às
Práticas de Radioterapia
|
|||||||||||
Acelerador
|
Acelerador
|
Cobalto
|
Simulador
|
HDR
|
LDR
|
Sistema de
Planejamento
|
|||||
1
|
Fabricante e Modelo do Equipamento
|
||||||||||
2
|
Ano Fabricação/Ano de Instalação
|
||||||||||
3
|
Distância Isocentro (cm)
|
-
|
-
|
-
|
|||||||
4
|
Energias de Fótons (MV)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
5
|
Energias de Elétrons (MeV)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
6
|
Atividade (Ci) na Instalação
|
-
|
-
|
-
|
|||||||
7
|
Rendimento (cGy/min) no Isocentro no ano de instalação do
Equipamento
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
8
|
Data da última troca de fonte
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
||||
9
|
Atividade (Ci) da fonte antiga
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
||||
10
|
Rendimento (cGy/min)
da fonte antiga no Isocentro.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
11
|
Atividade (Ci) da fonte nova
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
||||
12
|
Rendimento (cGy/min)
da fonte nova no Isocentro.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
13
|
Atividade (Ci) atual
|
-
|
-
|
-
|
|||||||
14
|
Rendimento (cGy/min)
atual à 5 cm de profundidade na DFI.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|||||
15
|
Existe disponibilidade de nova fonte?
|
-
|
-
|
-
|
|||||||
Observações:
|
|||||||||||
Responsável pelas Informações
(Carimbo e Assinatura):
|
Local e Data:
|
||||||||||