FORMULÁRIO, AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE RADIOTERAPIA E AVALIAÇÃO DOCUMENTAL VISA

FORMULÁRIO, AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS DE RADIOTERAPIA E AVALIAÇÃO DOCUMENTAL VISA
 

SERVIÇOS DE RADIOTERAPIA

C – Conforme; NC- Não Conforme; NA – Não se Aplica e NO – Não Observado.

Avaliação de Serviços de Radioterapia
Razão Social/Nome Fantasia:
Pessoas Contactadas:	Data:
Avaliador:	Alvará Sanitário (Número e Validade):

I – Avaliação Documental Indicador de Controle de Riscos C NC NA NO O projeto básico de construção foi aprovado pela VISA? Os documentos listados no formulário 3.3 ou 3.4 foram entregues? Existem exemplares das normas CNEN NE 3.06, CNEN NN 3.01 e RDC 20? Existem protocolos clínicos, normas e rotinas técnicas de procedimentos que orientam a realização dos exames e/ou terapias? Os protocolos, as normas e as rotinas estão disponíveis, datados e assinados pelo Responsável Técnico? Os protocolos, as normas e as rotinas preveem a verificação da possibilidade de gravidez, uso de marca passo ou outra condição especial que exponha o paciente ou a equipe a condição de risco? Os registros, nas fichas ou nos prontuários dos pacientes, estão em conformidade com os protocolos? Existe registro/controle das aquisições de fontes radioativas? (Quando aplicável) As aquisições de radioisótopos são compatíveis, em quantidades e tipos, com os procedimentos realizados e com a autorização de funcionamento? As necessidades de adequações, descritas no último relatório de inspeção da CNEN, foram atendidas? O responsável técnico (RT), ou seu substituto, está disponível durante o funcionamento do serviço? O RT é responsável por 1(um) serviço? Existe um médico durante todo o período de funcionamento? O supervisor de proteção radiológica (SPR), ou seu substituto, está disponível durante o funcionamento do serviço? Existe mapeamento de risco, com protocolo para cada tipo de possíveis acidentes? O Plano de Proteção Radiológica está disponível para os funcionários? O Plano de Gerenciamento de Resíduos está disponível para os funcionários? O serviço possui contrato de manutenção dos equipamentos médico-hospitalares, ar condicionado e realiza registro das manutenções?

II – Controle Ocupacional, Treinamentos, Notificações e Investigações
Controle Ocupacional, Treinamentos, Notificações e Investigações		C	NC	NA	NO
Os trabalhadores, ocupacionalmente expostos, são submetidos a programa de controle de saúde ocupacional?
Os trabalhadores são oficialmente informados dos resultados dos exames ocupacionais?
Os trabalhadores ocupacionalmente expostos, relacionados no licenciamento, são monitorados?
Os trabalhadores são oficialmente informados, mensalmente, dos resultados da monitoração pessoal?
Os relatórios mensais, dos últimos 12 meses, da monitoração pessoal indicam níveis de exposições abaixo dos limites de investigação (1 mSv/mês)?
Caso existam exposições ocupacionais acima do limite de investigação, houve registro das ações realizadas?
O serviço registra os acidentes e/ou intercorrências com trabalhadores?
Os acidentes e/ou intercorrências com trabalhadores são analisados pelo Responsável Técnico ou pelo Supervisor de Proteção Radiológica?
Os registros relacionados à proteção radiológica são mantidos por 30 anos ou por 5 anos, contados após a morte?
Existem registros dos treinamentos realizados, para os profissionais ocupacionalmente expostos?
O serviço registra os acidentes e/ou intercorrências com pacientes?
Os acidentes e/ou intercorrências com pacientes são analisados pelo Responsável Técnico ou pelo Supervisor de Proteção Radiológica?
O serviço realiza notificações e/ou investigações de eventos adversos relacionados a fármacos (farmacovigilância), produtos para saúde (tecnovigilância) e hemocomponentes (hemovigilância)?
III – Avaliação dos Acessos e da Sala de Espera
Indicador de Controle de Riscos	C		NC	NA	NO
Os acessos estão em conformidade com o projeto aprovado?
Existe sala de espera exclusiva para pediatria?
IV – Avaliação do Serviço de Física Médica e Proteção Radiológica
Indicador de Controle de Riscos	C		NC	NA	NO
O plano de proteção radiológica está atualizado?
Existe livro de ocorrências radiológicas?
Existe registro dos levantamentos radiométricos para todos os ambientes?
Existem registros da dosimetria relativa e controle de qualidade?
Existem registros da dosimetria absoluta?
O Serviço possui eletrômetro padrão de referencia com escala mínima de 4,5 dígitos, tensão variável e razão entre tensão máxima/mínima ≥ 2, com inversão de polaridade? (Aplicável em serviços que possuem ortovoltagem, cobalto; acelerador de até 6 MV, de dupla energia, com extração de elétrons, HDR e 125I.
O Serviço possui eletrômetro de campo com escala mínima de 4,5 dígitos, tensão variável e razão entre tensão máxima/mínima ≥ 2, com inversão de polaridade? (Aplicável em serviços que possuem ortovoltagem, cobalto; acelerador de até 6 MV, de dupla energia, com extração de elétrons, HDR e 125I.
O serviço possui fonte de referencia? (Aplicável em serviços que possuem acelerador de até 6 MV, acelerador de dupla energia e acelerador com extração de elétrons)
O Serviço possui câmara de ionização dedal de referencia com volume sensível aproximadamente igual a 0,6 cm3? (Aplicável em serviços que possuem ortovoltagem, cobalto, acelerador de até 6 MV, acelerador de dupla energia e acelerador com extração de elétrons)
A câmara de ionização de referencia está com calibração válida?
O Serviço possui câmara de ionização dedal de trabalho com volume sensível de, aproximadamente, 0,6 cm3? (Aplicável em serviços que possuem: acelerador de até 6 MV. Acelerador de dupla energia e acelerador com extração de elétrons)
A câmara de ionização de trabalho está com calibração válida?
O Serviço possui câmara de ionização dedal com volume sensível igual ou inferior a 0,1 cm3? (Aplicável em serviços que realizam IMRT e/ou Radiocirurgia)
O Serviço possui câmara de ionização de placas paralelas com volume sensível entre 0,05 a 0,5 cm3, diâmetro não inferior a 20 mm e espessura da janela igual ou inferior a 1 mm? (Aplicável em serviços que possuem ortovoltagem e acelerador com elétrons)
A câmara de ionização de placas paralelas está com calibração válida?
O Serviço possui câmara de ionização tipo poço? (Aplicável em serviços que realizam braquiterapia de alta taxa de dose, HDR e terapia com 125I)
O serviço possui sistema de varredura tridimensional do feixe? (Aplicável em serviços que possuem sistemas de planejamento tridimensional. Pode ser locado desde que comprovado contrato de prestação de serviço anual)
O Serviço possui barômetro; termômetro com escalas compatíveis com a pressão e temperatura do local?
O Serviço possui fantoma com dimensões mínimas de 30 cm x 30 cm x 30 cm para realização de dosimetria absoluta?
Os monitores estão guardados conforme descrito no plano de radioproteção?
Os instrumentos de medida tais como monitores de radiação, dosímetros clínicos e equipamentos para controle de qualidade estão funcionando?
Os instrumentos estão calibrados?
Existe um monitor portátil de radiação?
O monitor portátil de radiação está calibrado?

V – Avaliação do Local de Armazenamento de fontes
Indicador de Controle de Riscos*	C	NC	NA	NO
A sala/local de armazenamento das fontes em desuso está conforme descrito no projeto?
Existem identificação e sinalização do local?
Na planta baixa a sala ou local do armazenamento provisório esta claramente identificada?
Os procedimentos de armazenamento estão conforme descrito no plano de proteção radiológica?
Existe um inventário das fontes em desuso?
Existe identificação adequada das fontes armazenadas?
VI – Avaliação da Sala de Tratamento: Unidades de 60Co.
Indicador de Controle de Riscos	C	NC	NA	NO
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de tratamento são os mesmos que estão cadastrados na VISA?
Existe registro dos tratamentos realizados?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe procedimento de emergência fixado no console do equipamento,  constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe sinalização luminosa na porta e no console indicando acionamento da fonte?
Existe registro da verificação diária da indicação da posição da fonte?
Existe mecanismo para recolhimento da fonte e em local de fácil acesso?
Existe interruptor de emergência no comando?
Existe interruptor de emergência no interior da sala?
Os interruptores de emergência estão funcionando?
Existe sistema de visualização do paciente entre o comando e sala de tratamento?
Existe registro dos testes diários recomendado pelo fabricante?
Existe registro do teste diário dos interruptores de emergência do console e dentro da sala?
Existe registro do teste diário da chave de parada e interruptor da porta?
Existe registro dos testes mensais?
Existe registro dos testes anuais?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?

VII – Avaliação da Sala de Tratamento: Aceleradores Lineares.
Indicador de Controle de Riscos	C		NC		NA		NO
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de tratamento são os mesmos que estão cadastrados na VISA?
A licença de operação emitida pela CNEN está valida?
Caso existam pendencias constantes na autorização de operação foram cumpridas?
Existe registro dos tratamentos realizados?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe procedimento de emergência fixado no console do equipamento constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe sinalização luminosa na porta e no console indicando feixe ligado?
Existe interruptor de emergência no console de comando?
Existe interruptor de emergência no interior da sala?
Os interruptores de emergência estão funcionando?
Existe sistema de visualização do paciente entre o comando e sala de tratamento?
Existe registro dos testes diários recomendado pelo fabricante?
Existe registro do teste diário dos interruptores de emergência do console e dentro da sala?
Existe registro do teste diário da chave de parada e interruptore da porta?
Existe registro dos testes mensais?
Existe registro dos testes anuais?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?
VIII – Avaliação da Sala de Tratamento: Braquiterapia de Alta Taxa de Dose - HDR.
Indicador de Controle de Riscos	C		NC		NA		NO
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de tratamento são os mesmos que estão cadastrados na VISA?
A licença de operação emitida pela CNEN está valida?
Caso existam pendencias constantes na autorização de operação foram cumpridas?
Existe registro dos tratamentos realizados?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe procedimento de emergência fixado no console do equipamento constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe sinalização luminosa na porta e no console indicando que a fonte foi acionada?
Existe interruptor de emergência no console de comando?
Existe interruptor de emergência no interior da sala?
Os interruptores de emergência estão funcionando?
Existe visualização e comunicação com o paciente entre o comando e sala de tratamento?
Existe registro dos testes diários recomendado pelo fabricante?
Existe registro do teste diário dos interruptores de emergência do console e dentro da sala?
Existe monitor de radiação, independente do sistema do equipamento, para monitoração de área com sinalização luminosa e sonora próximo a porta da sala de tratamento?
Existe registro da realização de testes diários do funcionamento deste monitor de radiação independente?
Existe monitor de radiação portátil disponível no comando?
Existe um container e um alicate de corte apropriados e disponível na sala de tratamento para emergências?
Existe registro do teste diário da chave de parada e interruptor da porta?
Existe registro dos testes mensais?
Existe registro dos testes anuais?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?
IX - Avaliação da Sala de Tratamento: Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose de carregamento remoto.
Indicador de Controle de Riscos		C		NC		NA		NO
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de tratamento são os mesmos cadastrados na VISA?
A licença de operação emitida pela CNEN está valida?
A quantidade de fontes existentes está de acordo com a licença de operação?
Caso existam pendencias constantes na autorização de operação foram cumpridas?
Existe registro dos tratamentos realizados?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe procedimento de emergência fixado no console do equipamento constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe procedimento de emergência fixado no acesso a sala de tratamento e no seu interior constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe inventario das fontes?
Existe um container e um alicate de corte apropriados e disponível na sala de tratamento para emergências?
Existe sinalização luminosa na porta e no console indicando que a fonte foi acionada?
Existe interruptor de emergência no console de comando?
Existe interruptor de emergência no interior da sala?
Os interruptores de emergência estão funcionando?
Existe sistema de comunicação com o paciente durante o procedimento?
Existe registro dos testes diários recomendados pelo fabricante
Existe registro do teste diário dos interruptores de emergência do console e dentro da sala?
Existe monitor de radiação, independente do sistema do equipamento, para monitoração de área com sinalização luminosa e sonora, próximo a porta da sala de tratamento?
Existe registro da realização de testes diários do funcionamento deste monitor de radiação independente?
Existe monitor de radiação portátil disponível no comando?
Existe registro do teste diário da chave de parada e interruptor da porta?
O local de guarda das fontes encontra-se sinalizado e identificado em planta baixa?
O local de guarda das fontes encontra-se próximo do local de tratamento?
Existe registro dos testes mensais?
Existe registro dos testes anuais?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?
X – Avaliação da Sala de Tratamento: Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose de carregamento manual.
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de tratamento são os mesmos cadastrados na VISA?
A licença de operação emitida pela CNEN está valida?
A quantidade de fontes existentes está de acordo com a licença de operação?
Caso existam pendencias constantes na autorização de operação foram cumpridas?
Existe registro dos tratamentos realizados?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe procedimento de emergência afixado no console do equipamento com constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existe procedimento de emergência afixado no acesso a sala de tratamento e no seu interior constando o nome e número de telefone do Supervisor de Proteção Radiológica e do Responsável Técnico?
Existem instruções para trabalhadores que necessitem prestar algum tipo de assistência ao paciente em tratamento?
Existe sinalização com o símbolo internacional de radiação e identificação do radioisótopo utilizado na porta da sala?
Existe inventario das fontes?
Existe um container apropriado e disponível na sala de tratamento para emergências?
Local de guarda das fontes encontra-se sinalizado e identificado em planta baixa?
Local de guarda das fontes encontra-se próximo do local de tratamento?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?
XI - Avaliação da Sala de Tratamento:
A sala está em conformidade com o projeto aprovado?
A sala e a porta estão sinalizadas?
Os equipamentos de simulação são os mesmos que estão cadastrados na VISA?
Os profissionais, ocupacionalmente expostos, utilizam dosímetros?
Existe sinalização luminosa na porta e no console indicando que o feixe está ligado?
Existe interruptor de emergência no console de comando?
Existe interruptor de emergência no interior da sala?
Os interruptores de emergência estão funcionando?
Existe visualização e comunicação com o paciente entre o comando e sala de tratamento?
Existe registro dos testes diários recomendado pelo fabricante?
Existe registro dos testes na periodicidade estabelecida na portaria MS SVS 453/98?
Existe registro dos testes anuais? Em conformidade com a portaria MS SVS 453/98.
Existe registro dos testes diários dos dispositivos anti-colisão?
Os testes são verificados e aprovados pelo RT ou SPR?
XII – Avaliação dos Equipamentos Desativados
Os equipamentos desativados estão desligados?
Os equipamentos desativados estão acondicionados em local adequado?
A VISA foi notificada sobre os equipamentos desativados?
A VISA foi notificada sobre a destinação dos equipamentos desativados?
Existe informação no CNES sobre a desativação do equipamento?

XIII – Avaliação da Sala de moldes e mascaras
Indicador de Controle de Riscos	C	NC	NA	NO
Existe sistema exaustão?
Existe e estão disponíveis equipamentos de proteção individual? Mascaras, luvas para alta temperatura, óculos etc.
A sala está adequadamente identificada?

Fonte:vigilanciasanitaria.sc.gov.br